An dësem Formulaire beschreift Dir selwer Är Situatioun a gitt déi gefrotend technesch Hëllef un. De offizielle PDF ass op Guichet.lu disponibel :
Demande vun de Leeschtungen erofluedden (PDF, Guichet.lu)Rubrik A — Identifikatioun vum Demandeur
Fëllt Är komplett perséinlech Donnéeën aus : Numm, Virnumm, Gebuertsdatum, Matrikelnummer (13 Zifferen), Adress, Telefonsnummer. Wann d'Demande vun engem Drëtten gemaach gëtt, gitt och dess Kontaktdonnéeën un.
Rubrik B — Beschreiwung vun Ärer Situatioun
De wichtegsten Deel. Beschreiwt konkret wéi eng Schwieregkeeten Dir am Alldag hutt. Sidd präzis an éierlech — op dëser Basis evaluéiert d'AEC Ären Usproch.
Beispiller vu nëtzleche Beschreiwungen :
- „Ech kann d'Trap net méi eropgoe ouni Gefor ze falen"
- „Ech muss mech um Geländer festhalen an op all Stuff stoe bleiwen"
- „Ech brauch Hëllef fir mech vun der Toilette opzeriichten"
- „Zanter menger Hüftoperatioun ka ech den éischte Stack net méi erreechen"
Rubrik C — Gefrotend technesch Hëllefsmëttel
Gitt genee un wat Dir ufreet. Zum Beispill : „Installatioun vun engem Trapelift fir den Zougang zum éischte Stack" oder „Aerolet WC-Sëtzlift". Wat méi präzis Är Beschreiwung, wat méi séier d'Evaluatioun.
Rubrik D — Ënnerschrëft an Versand
Ënnerschreift de Formulaire. Schéckt en nach net of — waart op de medezinesche Rapport R20 fir e komplette Dossier ze hunn.